עידן השוק החופשי ומיצוי זכויות הביטוח עם אבנר הייזלר

יותר ממחצית מכלל האוכלוסייה (כ-60%) מבוטחים בביטוחים סיעודיים שונים דרך קופות החולים. היות ומדובר בפוליסות אשר קופות החולים עצמן משווקות, אך הכספים למעשה מועברים לחברות הביטוח השונות, יהיה תמיד מדובר בחברות ביטוח ספציפיות אשר כלולות במסגרות המכרזים האלו.

אבנר הייזלר, מומחה ביטוחים פרטיים והן ביטוחים סיעודיים, מזכיר לנו כי בשנת 2016, המפקחת מטעם המדינה על הביטוחים הודיעה כי הפוליסות השונות שמשווקות על ידי קופות חולים (פוליסות סיעוד) יהיו מעתה ואילך אחידות. ליתר דיוק, אחידות למעט פרט אחד חשוב. ההבדל היחיד שיהיה שעדיין יתקיים בפוליסות הסיעודיות, הוא ההבדל בגורם המבטח (חברת הביטוח עצמה).

גם אם זה לא נראה כך, מדובר בצעד משמעותי, שיש להכיר את מערכת הבריאות הישראלית בכדי להבינו לעומק.

כך ניתן לממש את הכסף המגיע לכם >>

על פי המחויב בחוק, כל אזרח במדינת ישראל חייב להיות משויך לאחת מקופות החולים במדינה. למעשה, חוק זה אינו היה קיים לפני שנת 1995, כשנכנס לתוקפו החוק של ביטוח בריאות ממלכתי. בכדי לוודא כי כל אזרח במדינה מקבל את השירותים המגיעים לו בסל הבריאות באופן שוויוני, השתיתו את חוק ביטוח בריאות ממלכתי על היסודות של ערכי צדק, שוויון ועזרה הדדית. באמצעות חוק זה ניתן להבטיח חקיקה סוציאלית שוויונית לכלל אזרחי המדינה, מבלי להבדיל בין אדם כזה לאחר.

עוד מוסיף הייזלר אבנר כי במקרים רבים, נוצרה למעשה תחרותיות טבעית בין קופות החולים השונות, מה שהובילן להוסיף שירותי בריאות נוספים ומגוונים עבור האוכלוסייה. בד בבד עם הרחבת שב"ן, קופות החולים גם יצרו קשר מכרזי אל מול חברות הביטוח השונות הכולל ביטוחים סיעודיים עבור המבוטחים.

אין ספק, הצעדים האלו מהווים יתרונות משמעותיים עבור המבוטחים. יחד עם כך, המבוטחים גם נהנו מהרחבת שירותי בריאות נוספים. אבל מה לגבי עקרון השוויון? כשמבוטחים היו מעוניינים לבצע מעברים בין קופות החולים השונות, במקביל הם גם נדרשו למלא הצהרת בריאות (אם רצו להמשיך כיסויי סיעודיים אשר שווקו דרך הקופה הקודמת שלהם).

בכדי להתגבר על פגיעה זו בעיקרון השוויון והמעבר החופשי לכל אזרח בין קופות החולים, נקבע כי תהיינה פוליסה סיעודית אחידה. הפוליסה תאפשר מעברים בין קופות חולים, ובמקביל גם תספק המשכים רציפים של הביטוחים הסיעודיים. כך יוצא שאנשים למעשה זוכים לאותן זכויות הכלולות בכיסוי הסיעודי שרכשו, למרות שעברו לקופת חולים אחרת.

עושה רושם כי חקיקה זו אכן פועלת לטובת האזרחים, אך יש לזכור כי כל מספר שנים קופות החולים יוצאות במכרזים שונים הקשורים לביטוח סיעודי. באותה המסגרת של פוליסה אחידה לכל המבוטחים, בכל מקרה התנאים אינם אמורים להשתנות.

מה יקרה בזמן תביעות משפטיות? בואו נבין זאת בעזרת דוגמת מבוטחי מכבי שירותי בריאות.

כך ניתן לממש את הכסף המגיע לכם >>

עד לא מזמן (2019), מבוטחים אשר היו מעוניינים לרכוש ביטוחים סיעודיים וגם היו לקוחות מכבי, היו צריכים לעשות זאת אך ורק דרך חברת כלל ביטוחים. החל משנת 2019, ביטוחים סיעודיים עברו לחברת הפניקס ביטוחים, אך אותם ביטוחים סיעודיים עברו תחת רצף של זכויות ביטוח (רצף ביטוחי).
המספרים מלמדים אותנו שבסמוך למועד המעבר בין קופה אחת לאחרת, ישנם אלפי אזרחים בארץ אשר מבוטחים בביטוחים סיעודיים, ונתקלים בקשיים לתבוע את זכויותיהם כמבוטחי ביטוחים סיעודיים. לעיתים, גם חודשים לאחר המעבר בין קופת חולים אחת לשנייה, עדיין אנשים מתמודדים עם דרישת ותביעת זכויותיהם.

מועד השיפוי והזכאות שמבוטחים מקבלים מחברות הביטוח, מתקיים בהתאם לתנאי הפוליסה ובהתאם למועד קרות מקרה הביטוח בגינו יש לשפות את המבוטח. לפי אבנר הייזלר, חברות ביטוח עושות כל שביכולתם בכדי לגלגל אחריות מגורם אחד לשני, היות ובתביעות ביטוח ישנו חוק התיישנות של 3 שנים.

ואם נחזור לרגע לדוגמת מבוטחי מכבי שירותי בריאות כלליים, הרי שבמשך תקופה מאוד ארוכה מבוטחים אלו משלמים פרמיה למטרת ביטוחים סיעודיים אליהם הם הצטרפו. כעת, משהתרחש מקרה הביטוח, מבוטחים אלו נקלעו למצב סיעודי. להזכירכם, מבוטחי מכבי נהנו מרצף זכויות ביטוח כתוצאה מהמעבר בין חברת ביטוח כלל לחברת ביטוח הפניקס. אם כך, בקרות מקרה הביטוח, יהיה על המבוטחים לדרוש את זכויותיהם הסיעודיות מחברת הפניקס? אלא שבחיים, כמו בחיים, לא תמיד התהליכים עד כדי כך פשוטים. במקרים מסוימים, ייתכן שחברת הפניקס עשתה כל שביכולתה בכדי לגולל את האחריות לחברת כלל-ביטוחים (טרום ינואר 2019). התוצאה? מבוטחים הועברו בין גורם אחד לשני, עד שלבסוף גורם כזה או אחר נטל באחריות הסיעודית.

עוד מוסיף אבנר הייזלר כי חברות הביטוח מנסות להתחמק מהתשלומים המגיעים בחוק למבוטחים השונים, וזאת תחת מעטפת של תחרותיות בשוק החופשי. בדרך למימוש הזכויות של המבוטחים והאזרחים, חברות הביטוח עושות את כל שביכולתן בכדי לטפס גבוה יותר על העץ, להימנע מתשלומים ושיפויים. מי נפגע? המבוטח הפשוט.

כך ניתן לממש את הכסף המגיע לכם >>